의약품 급여 관리

Pharmacy Benefit Management

의약품 급여관리는 의료보험 제도에서 의약품의 보험급여 적용 여부와 가격, 급여 범위, 처방·사용 기준, 환자 본인부담 등을 종합적으로 관리하는 업무를 말한다. 적정한 약제비 지출과 환자의 의약품 접근성 및 안전성을 확보하는 것이 목적이다.

의약품 급여관리에는 의약품 급여목록(Formulary) 관리, 약가와 급여기준 설정, 사용량 및 처방 모니터링, 비용효과성 평가, 제약회사와의 가격 협상 등이 포함된다. 국가의 의료보험 제도에 따라 정부·보험자·의료기관 또는 처방약급여관리업체(PBM) 등 다양한 주체가 역할을 담당한다.

한국에서는 보건복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등이 역할을 나눠 의약품의 건강보험 등재와 급여기준, 약가 등을 관리한다. 심평원은 신약 등의 급여 적정성을 평가하고, 건강보험공단은 필요한 경우 제약회사와 약가 등을 협상하며, 최종적인 급여 여부와 가격은 관련 절차를 거쳐 결정된다.

미국에서는 민간 보험회사와 처방약급여관리업체(PBM)가 중요한 역할을 한다. PBM은 보험사를 대신해 의약품 급여목록을 관리하고 제약회사와 가격·리베이트를 협상하며, 약국 네트워크와 처방약 보험청구 등을 관리한다.