고령자·취약계층 '백내장 실손보험' 지급 쉬워진다
금융당국, 백내장 실손보험금 지급기준 정비
(서울=연합인포맥스) 정지서 기자 = 금융당국이 백내장 실손보험금 지급과 관련한 선의의 소비자 불만을 최소화하고자 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔다.
그간 수천억 원에 달했던 백내장 실손보험금 지급 탓에 선의의 소비자가 발생하는 일이 잦았다.
실제로 지난 2021년 1조 원을 웃돌던 백내장 실손보험금은 지난해에도 8천억 원 넘게 지급됐다.
이는 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산한 데 따른 결과였다.
이 때문에 보험사들이 백내장 진단의 적정성 판단을 위해 진단 관련 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화하고, 과도한 보험금 청구 서류를 요구하는 등 소비자 불편이 증가하는 악순환으로 이어졌다.
이에 대통령실은 지난해 12월 백내장 수술보험금 지급기준 정비를 국민제안 정책과제로 선정했다. 이번에 마련된 정비안은 금융당국이 보건당국과 협의를 거쳐 마련한 결과물이다.
새롭게 마련된 정비방안에 따르면 우선 과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술은 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다. 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술도 마찬가지다.
백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우에는 입원 보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화할 예정이다.
실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 이러한 지급 기준 정비방안은 과거 청구건에 대해서도 소급 적용하기로 했다.
각 보험사가 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험사를 추가 지급할 계획이다.
더불어 보험사들은 상생방안의 일환으로 만 70세 이상 고령자나 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.
jsjeong@yna.co.kr
정지서
jsjeong@yna.co.kr
