보험연구원, 공·사보험 세미나 개최…"비급여 관리 강화 필요"(종합)

(서울=연합인포맥스) 이윤구 기자 = 보험연구원이 5세대 실손의료보험 도입과 의료개혁 환경 속에서 공·사보험의 지속가능성을 높이기 위한 세미나를 8일 개최했다.

전문가들은 비급여 관리 체계 미흡으로 건강보험의 보장 기능이 약화하고, 실손보험의 손해율이 누적되는 상황에서 제도 기반을 정비해야 한다는 데 한목소리를 냈다.

김진현 서울대 간호학과 교수는 비급여 의료비가 공적 건강보험 체계에 미치는 영향과 정부 개입 필요성을 강조했다.

김 교수는 "비급여 의료비 증가는 건강보험의 의료보장 기능을 저해하고 사회보험의 본질적 가치를 훼손한다"며 "정부가 비급여 관리에 적극적으로 나서야 한다"고 말했다.

1990년부터 2025년까지 지난 35년간 건강보험료율은 3.1%에서 7.1%로 두 배 이상 올랐지만, 보장률은 63% 수준에서 정체돼 있다. 급여와 비급여가 섞여 시행되는 '혼합(병행)진료'가 건강보험 보장 기능과 공적 건강보험체계를 위협하고 있다고 지적했다.

김 교수는 비급여 관리의 실효성을 높이기 위한 개선방안으로 ▲의료기관이 건강보험 청구 시 공보험 환자에게 시행한 모든 비급여 항목을 함께 제출하는 방식으로 보고 범위 확대 ▲비급여 명칭·코드 표준화 및 목록 정비 ▲가격 상한 또는 표준가격 도입 ▲새로운 비급여에 대한 정부 사전 승인제 도입 등을 제안했다.

이어 김경선 보험연구원 연구위원은 의료비 증가와 초고령화로 인해 건강보험과 실손보험 모두 재정 부담이 커지는 만큼 제도 개혁이 필요하다고 짚었다.

김 연구위원은 "실손보험은 모든 세대(1~4세대)에서 손해율이 100%를 넘는 구조"라며 "도수치료·비급여 주사제 등 비중증 비급여가 지급보험금에서 큰 비중을 차지한다"고 설명했다.

내년 초 도입될 5세대 실손보험은 중증 중심 보장 강화와 비중증 비급여 억제를 핵심으로 한다.

그는 "실손보험 구조 개혁으로 향후 불필요한 의료비 지출이 감소할 것으로 예상되지만, 의료인이 과잉 진료를 유도하는 '유인수요'가 정책 효과를 제한할 수 있다"고 지적했다.

공·사보험 간 정보 연계 미흡에 따른 허위청구·이중지급 문제도 개선이 필요한 요소로 꼽혔다.

감사원 분석에 따르면 건강·실손보험의 청구 정보 불일치도가 높고 이상청구 가능성이 존재하며, 신의료기술 및 첨단재생의료 영역에서는 대상 범위 불명확성으로 과잉 진료 위험도 잠재돼 있다.

김 연구위원은 ▲비급여 정보 비대칭 해소 및 기술 재평가 강화 ▲관리급여 제도 활용 ▲비급여관리법 제정 및 가격 규제 ▲건강·실손보험 정보 연계 기반 마련 ▲실손보험 요율 정상화 등을 제안했다.

한편, 이날 이한주 경제인문사회연구회 이사장은 축사를 통해 "공·사보험은 긴밀히 연결된 구조이기 때문에 어느 한쪽의 부담이 커지면 곧바로 다른 쪽에도 그 영향이 이어질 수밖에 없다"고 말했다.

이 이사장은 "상호보완적 관계 재정립이 필요한 시점"이라며 "최근 추진 중인 비급여 관리 강화나 실손보험 구조 개편은 단순히 제도의 기술적 조정이 아니라, 공·사보험의 역할을 정비하고 제도 전반의 지속가능성을 확보하기 위한 노력"이라고 강조했다.

yglee2@yna.co.kr