불필요한 보장 줄이고 보험료 반값…5세대 실손보험 출시

중증 치료에 자기 부담 500만원 넘으면 초과분 보장

도수치료·체외충격파 비급여 제외…과잉 치료 막는다

1·2세대 실손도 선택 할인·계약전환 할인해 보험료 인하

(서울=연합인포맥스) 이수용 기자 = 중증질환 보장을 강화하고 불필요한 보장을 줄여 보험료를 기존보다 대폭 낮춘 5세대 실손보험이 오는 6일 출시된다.

금융위원회는 5일 보편적 의료비와 중증 질환 치료비 중심으로 실손보험이 보장하도록 상품 체계를 재편한다고 밝혔다.

5세대 실손은 불필요한　치료의 과잉 이용은 줄여 보험료 부담을 낮추는 게 핵심이다.

이를 위해 비급여 의료비를 중증 비급여(특약 1)와 비중증 비급여(특약 2)로 구분해 보상 한도와 자기 부담률 등을 차등화했다.

중증 비급여는 중증 환자의 질환 치료를 보장하는 필수 치료 지원으로 현행 5천만원 한도, 자기 부담률 30%를 유지한다.

이에 더해 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기 부담 상한을 실시해, 자기부담금이 500만원을 초과하면 중증 치료비 초과분은 실손에서 보장한다.

반면 비중증 비급여는 특약 1에서 보장하지 않는 비급여 치료가 대상이다.

비중증 비급여는 의료체계 왜곡 및 과잉 의료, 보험료 상승의 주원인으로 지목된 만큼 보장 한도를 기존 5천만원에서 1천만원으로 낮추고 자기 부담률을 50%로 상향한다.

첨단재생의료 등 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제와 같이 과잉 우려가 큰 일부 항목은 보장 대상에서 제외한다. 한국보건의료연구원이 의료기술 재평가에서 D등급으로 평가된 치료도 특약 1·2 보장 대상에서 제외한다.

현행 비급여 보험료에 적용하는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제를 특약 2에서도 적용해 적게 이용하는 가입자의 보험료 부담을 낮추고 많이 이용한 경우 수준에 맞게 보험료를 부담하게 한다.

급여 입원은 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많고 의료비 부담이 높아 현행과 같이 실손 자기 부담률을 20%로 일괄 적용한다.

급여 통원은 자기 부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 이를 통해 의료 수요를 조절하는 건강보험 본인 부담제의 정책 효과를 제고할 계획이다.

또한 신규 항목으로 임신, 출산 및 발달장애에 관한 급여 의료비를 새롭게 보장해 저출생 시대 출산·육아 등 필수 의료비 보장을 강화하기로 했다.

이번 실손 개편에 따라 5세대 실손은 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 상품 대비 최소 50% 이상 저렴한 가격에 판매된다.

금융당국은 2013년 3월 이전 가입한 1·2세대 실손보험 대상으로 보장범위 선택권을 부여하기로 했다.

선택형 할인 특약은 초기 실손 계약을 유지한 상태로 가입자 희망에 따라 불필요한 보장을 제외해 보험료를 할인한다.

제외 대상 옵션은 근골격계 물리치료·체외충격파 치료 및 비급여 주사제, 비급여 MRI·MRA 등이다. 두 옵션 외에 자기 부담률 20% 적용을 선택해 보험료를 할인받을 수 있다.

계약 전환 할인 제도는 초기 실손 가입자가 희망에 따라 기존 계약을 5세대로 전환하는 경우 보험료를 할인하는 제도다. 5세대 전환 시 약 3년간 50%가량 보험료를 할인받을 수 있도록 제도화할 계획이다.

금융위는 "소비자 의견을 지속해서 청취하고 핵심 지표를 모니터링해 필요시 제도를 보완하면서 5세대 실손이 자리 잡도록 노력할 계획"이라고 말했다.

sylee3@yna.co.kr