작년 실손 지급보험금 17조…도수치료·영양제에 로봇수술 가세

(서울=연합인포맥스) 이윤구 기자 = 지난해 도수치료, 영양제와 함께 로봇수술 등 비급여 종목 쏠림이 이어지면서 실손보험 지급보험금이 17조원에 달하는 것으로 나타났다. 그만큼 실손보험 적자 폭은 커졌고 손해율도 악화했다.

금융감독원이 3일 발표한 '2025년 실손의료보험 사업실적'에 따르면 작년 실손보험 지급보험금은 17조원으로 전년 대비 1조7천억원(11.4%) 증가했다.

급여는 7조3천억원으로 42.9%를, 비급여는 9조7천억원으로 57.1%를 차지했다. 통원, 영양제 등 비급여주사제와 도수치료 등 근골격계 질환 보험금이 각각 1조원(6.1%), 2조7천억원(15.8%)을 나타냈다.

암, 뇌·심혈관질환 관련 실손보험금 2조6천억원(15.0%)을 웃도는 수치였다.

또한, 로봇수술, 전립선결찰술, 하이푸시술 등 신의료기술과 관련된 비급여 보험금이 4천700억원과 700억원 2천200억원으로 전년 동기 대비 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 급증했다.

금감원은 신경성형술, 무릎주사, 하이푸, 갑상선 고주파절제술 등 고액 비급여 치료의 경우, 실손보험금 청구 시 입원 필요성 인정 여부와 관련한 다수 분쟁이 발생하고 있다고 지적했다.

비급여 보험금은 의원과 소규모 병원이 37.1%와 26.9%로 상급·종합병원(23.8%)보다 높았다.

다만, 최근 상급·종합병원도 로봇수술 등 고액 비급여 치료가 늘면서 보험금 증가율이 19.4%와 13.4%로 높게 나타나고 있다.

실손 계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금은 1세대와 4세대가 약 두배가량 차이를 보였다. 비급여 자기부담률이 0%인 1세대 상품의 경우 평균 비급여보험금이 44만원으로 가장 높았으며, 2세대 35만원, 3세대 27만원, 4세대 21만원 순이었다.

월 보험료도 1세대 6만6천원, 2세대 4만9천원, 3세대 3만1천원, 4세대 2만2천원으로 보험료를 많이 낸 만큼 보험금도 돌려받았다. 금감원은 비급여를 중심으로 세대별 자기부담률 차등 적용이 과잉 의료이용 억제효과로 이어지는 것으로 판단하며 5세대 출시의 긍정적인 효과를 기대했다.

작년 실손보험 적자는 1조8천700억원으로, 전년 대비 2천500억원가량 적자 폭을 확대했다.

실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년보다 1.7%포인트(p) 오르며 다시 100%를 넘었다. 세대별로 보면 1세대 손해율은 102.3%, 3세대 120.3%, 4세대 115.1%로 2세대 93.1%를 제외하고 모두 100%를 웃돌았다.

작년 말 기준 실손보험 계약은 3천622만건으로 전년 대비 0.7% 증가하며 성장세를 유지했다. 손해보험사는 3천28만건으로 1.0% 늘었지만, 생명보험사는 594만건으로 0.7% 감소했다.

2세대 비중이 41.2%로 가장 크고 3세대 21.6%, 4세대 17.7%, 1세대 17.1% 순이었다. 특히 4세대가 신규 판매 및 계약 전환 등으로 전년 대비 116만건(22.1%) 급증했다.

금감원은 "신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료의 급증으로 지급보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 상회했다"며 "이와 같은 손해율 악화는 보험료 추가 인상의 요인과 함께 분쟁 증가 등 소비자 피해를 유발할 수 있다"고 우려했다.

이에 금감원은 5세대 실손보험 안착을 위해 선택형 할인 특약·계약전환 할인 등 초기 실손 가입자를 위한 제도 도입 및 4세대 재가입 대상자의 전환 등을 추진할 방침이다.

또한, 보험금 분쟁 관련 회사 및 유형별 분석을 통해 보험사의 부당한 심사행태는 즉시 현장조사를 실시하며 비급여 과잉 이용 방지를 위한 관계기관과의 협력도 지속한다.

yglee2@yna.co.kr