"추적관찰·임상시험, 간편심사보험 계약 전 알릴 의무 없다"

금감원, 분조위 판결

(서울=연합인포맥스) 이수용 기자 =　고혈압·당뇨　등　만성질환자도 가입할 수 있는 간편심사보험（유병자　보험）가입 전 치료없는 추적관찰은 사전에 알릴 의무에 해당하지 않는다는 금융감독원의 분쟁조정위원회 판결이 나왔다.

'질병으로 인한 입원'에 대한 기준도 명확히 세워 임상시험을 위한 입원은 해당하지 않는다는 기준을 세웠다.

27일 금감원에 따르면 금융분쟁조정위원회는 24일 간편심사보험의 계약 전 알릴 의무 위반 관련 분쟁 2건을 조정 결정했다.

A 신청인은 지난 2023년 4월 간편심사보험 가입 후 2024년 7월 골수형성이상증후군 진단을 받아 보험사에 특정암진단비 지급을 청구했다.

신청인은 보험 가입 3개월 전인 2023년 3월 병원에서 두 달 후 혈액검사 권유를 받은 사실이 있는데, 보험사는 이를 고지의무 대상인 '3개월 이내 추가검사 필요 소견'에 해당함에도 알리지 않았다며 계약 해지 및 보험금 부지급을 통보했다.

분조위는 판례에 따라 추가 검사를 어느 하나의 검사 후 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 하기 위해 필요한 검사로 해석했고, 금감원도 병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기 검사 또는 추적관찰은 포함되지 않음을 제시한 바 있다.

이에 분조위는 해당 건이 추적관찰을 위한 것으로 추가 검사에 해당하지 않아 보험금을 지급하도록 결정했다.

이상소견이 발견되지 않은 상태에서 혈소판 수치의 단순 관찰을 위해 일반혈액검사를 권유받았다는 점 등이 고려됐다.

질병 입원에 대해서도 그 기준을 명확히 했다.

B 신청인은 2022년 3월 간편심사보험 가입 후 2024년 1월~2월 질병으로 입원해 보험사에 간병인 사용 질병입원일당 보험금을 청구했다.

신청인은 2019년 12월, 2021년 4월 신약 투약 효과를 시험하는 임상시험에 참여해 4일 입원한 사실이 있는데, 보험사는 이를 고지의무 대상인 '3년 이내 질병으로 인한 입원'에 해당함에도 알리지 않았다며 계약 해지 및 보험금 부지급을 통보했다.

분조위는 법원의 판결 등을 고려해 질병으로 인한 입원은 질병의 증상으로 인해 통상적인 입원 치료나 관리의 필요성이 인정돼 병원에 체류하는 경우로 해석했다.

이에 따라 임상시험을 위한 입원은 질병으로 인한 입원이 아니고, 입원 기록지에도 목적이 임상시험으로 기재된 점, 임상 계획서에 따라 개별 치료행위가 있다고 보기 어려운 점을 고려해 보험금을 지급하라고 결정했다.

금감원은 "간편심사보험에 대해 보험사의 신속하고 합리적인 보험금 지급 관행이 정착되도록 유도할 것"이라며 "분조위를 적극적으로 열어 금융소비자보호를 위한 노력을 지속할 예정"이라고 말했다.

sylee3@yna.co.kr