줄줄 새는 보험금…상품 개발 단계서부터 과잉 청구 막는다

금감원, 제3자 리스크관리 가이드라인 마련

(서울=연합인포맥스) 이수용 기자 = 앞으로는 보험사와 계약자 외 타인이 보험상품을 이용해 과도하게 보험금을 청구하지 못하도록 자기부담금을 설정하는 등 상품 개발단계서부터 과잉 청구가 차단된다.

2일 보험업권에 따르면 금융감독원은 이 같은 내용의 보험금 관련 제3자 리스크관리 가이드라인을 마련하고 오는 11월부터 시행하기로 했다.

해당 가이드라인은 보험금과 관련해 의료, 법률, 정비, 간병 등 제3자가 보험금 급부에 영향을 미칠 수 있는 보장과 담보에 적용된다.

가이드라인에 따라 보험사들은 향후 상품 개발 과정에서 이와 같은 제3자 리스크를 인식하고 대비해야 한다.

담보 구조나 지급 요건이 제3자의 영리 행위를 유인해 비용을 유발할 가능성과 마케팅, 서비스 비용 인상 등에 활용될 여지를 구분해야 한다는 것이다.

보험사들은 이를 방지하기 위해 상품 개발 과정에서부터 자기부담금을 설정하거나 보험금 지급 횟수 제한, 보장 한도 등을 설정해 관리해야 한다.

이후 상품위원회에 이 같은 리스크와 관리 방안을 보고해 검토해야 하고, 상품 출시 이후에도 과하게 보험금이 청구되는지 모니터링하도록 했다.

그간 보험 상품 설계 과정에서 제3자에 의한 비용 증가는 관리 대상이 아니었다.

그렇다 보니 운전자보험의 변호사 선임비나 간병보험, 실손보험 과잉 진료, 자동차 부품 교체 등 보험계약자가 아닌 제3자가 보험금에 관여하는 경우를 놓칠 수 있었고, 이로 인해 예상외의 보험금 지출이 생겨났다.

특히 과잉 서비스에 따른 과한 보험금은 부당한 비용을 유발하면서 나머지 보험계약자들에 대해 보험료 인상 등의 사회적 손실로 이어질 수 있다.

최근 일부 요양병원에서도 실손보험 보장 한도에 맞춰 불필요한 고가 비급여 치료를 진행한 뒤 이를 환자에게 지급하는 페이백 영업 관행이 적발돼 금융당국 차원에서 보험사기 조사에 나서기도 했다.

금융당국은 리스크를 식별하라는 가이드라인을 새로 제시하면서 이 같은 과잉 보험금 지출을 막고 사회적 비용을 줄이도록 했다. 보험사 입장에서도 손해율을 어느 정도 방어한다면 나머지 보험계약자들의 보험료 상승을 제한할 수 있게 된다.

보험사의 영업 과정에서도 상품 판매채널의 마케팅 영향력이 크다 보니 과도한 보장 경쟁이 일어났고 과잉 청구에도 쉽게 보장을 줄이지 못했는데, 이번 가이드라인을 통해 개발 단계에서부터 리스크가 제한된 상품이 나올 수 있을 전망이다.

금융당국 관계자는 "상품위원회 차원에서 제3자에 의한 리스크를 평가하도록 하면서 보험사들이 자기 책임성을 갖고 상품을 설계하라는 취지"라고 설명했다.

sylee3@yna.co.kr