보험

아쉬움이 남는 ‘보험금 지급심사 가이드 라인의 기본 원칙’

■ 보험사기 예방 모범규준’ 개정 예고 발표

- 금융감독원 보험감독국은 ‘보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 보험사기 예방 모방규준 개정’을 2022년 4월 27일 예고하였음
- 금감원과 보험업계는 공동으로 TF를 구성하여 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔으며 1) 실손보험 관련 보험사기 의심 보험금 청구건 선정 기준에 대한 일반원칙 마련,
2) 보험금 지급심사에 대한 객관적이고 공정한 가이드라인을 마련하여 제시하기로 하였으며, 3) 상품개발, 계약심사, 보험금 지급심사 등 모든 업무단계에서 보험사기 유발요인이 발생하지 않도록 자체 예방활동을 강화하도록 하였음
- 이에 따라 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차를 마련하였음.
1) 치료 근거 제출 거부 (정당한 사유 없이 치료 근거 제출을 거부/방해하는 경우), 2) 신빙성 저하 (환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우), 3) 치료/입원목적 불명확 (심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료/입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단/소견도 불명확한 경우),