본인부담상한제

건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 급여 항목의 본인부담금이 소득 분위별로 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 환급하는 제도. 암·희귀질환 등 장기 치료로 인한 고액 의료비 부담을 완화하기 위한 안전장치다.

산정 대상은 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금이며, 비급여 진료비(간병비·상급병실료 등)와 전액본인부담 항목은 제외된다. 상한액은 가입자의 소득 분위에 따라 차등 적용되며, 매년 물가 변동 등을 반영해 조정된다. 저소득층일수록 상한액이 낮게, 고소득층일수록 높게 설정되는 구조다.

운영 방식은 원칙적으로 ‘사후 환급’이다. 가입자가 의료기관에 본인부담금을 먼저 납부한 뒤, 연간 누적 부담액이 상한선을 넘으면 공단이 초과분을 정산해 환급한다. 다만 동일 의료기관에서 장기 입원 등으로 상한액 초과가 예상되는 경우에는 의료기관 단계에서 추가 부담을 면제하는 ‘사전급여’ 방식이 일부 적용된다.

본인부담상한제는 건강보험의 소득 재분배 기능을 보완하는 제도로 평가된다. 고령화와 만성·중증질환 증가로 의료 이용이 확대되는 가운데, 상한액 수준과 재정 지속 가능성은 건강보험 운영의 주요 정책 변수로 다뤄지고 있다. 요양병원 장기 입원 등 특정 상황에는 별도의 상한 기준이 적용된다.