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AI가 만든 3줄 요약
자동차보험 손실 커지자 제동 건 정부
지난 9월 10일부터 자동차보험 표준약관 개정안이 시행됐어요. 이번 개정안은 교통사고로 다친 경상환자의 장기 치료를 엄격히 관리하고, 그동안 관행적으로 지급되던 향후치료비의 기준을 손보는 데 초점을 맞췄는데요. 9월 10일 이후 발생한 사고부터 경상환자가 8주를 넘겨 치료받으려면 별도 심사를 거쳐야 해요. 또 개편된 향후치료비 지급 기준은 개정 약관으로 체결된 계약 가운데 10월 25일 이후 보험기간이 시작되는 계약부터 순차적으로 적용돼요.
치료가 끝난 뒤, 추가로 발생할 수 있는 치료비를 보험사가 미리 산정해 지급하는 방식의 금액을 일컫는 말이에요.
그동안은 단순 타박상이나 염좌처럼 상해 정도가 가벼운 경상환자도 진단서만 제출하면 별다른 제한 없이 치료를 이어갈 수 있었어요. 그뿐만 아니라 보험사는 사고를 빠르게 합의하고 종결하기 위해 합의금 성격의 향후치료비를 지급하는 경우가 많았는데요. 문제는 이때 명확한 기준이 없다는 점이었어요. 불필요한 치료나 과도한 보험금 지급으로 이어질 수 있었던 거죠. 이런 관행이 이어지면서 치료와 보상 기준을 명확하게 마련해야 한다는 목소리가 점차 커지게 됐어요.
이처럼 과잉 진료와 과도한 합의금 지급이 이어지면서 보험사의 보험금 부담도 커졌어요. 특히 일부 나이롱환자의 불필요한 장기 치료가 전체 보험료 부담을 높이고, 결국 선량한 가입자의 보험료 인상으로 이어질 수 있다는 우려가 나왔는데요.
실제 자동차보험 부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 작년 7,080억원 적자로 크게 악화했고, 올해 상반기에도 1,848억원 적자를 내며 상반기 기준으로는 6년 만에 적자로 돌아섰어요. 자동차보험 손해율 역시 2023년 80.7%에서 2024년 83.8%, 작년 87.5%로 계속 올랐죠. 이에 정부가 보험금 누수를 막기 위해 제도 개선에 나서게 된 거예요.
실제로 다치지 않았거나 부상이 가벼운데도 보험금을 더 받으려고 환자 행세를 하며 치료를 오래 끄는 사람을 가리키는 말이에요.
자동차보험 표준약관 개정안, 핵심 내용은?
새 표준약관은 상해등급 12~14급 경상환자 가운데 염좌나 단순 타박상 진단을 받은 사람이 사고일로부터 8주를 넘겨 치료받으려면 장기 치료 필요성 검토를 받아야 한다는 내용을 담았어요. 사고일로부터 7주 이내에 진단서와 진료기록부 사본 등 입증 서류를 보험사에 제출하면, 보험사가 이를 자동차손해배상진흥원(자배원)에 전달하는데요.
자배원은 전문 의료인의 검토를 거쳐 요청일로부터 7일 이내에 결과를 통보하죠. 단, 골절이나 장기 손상 같은 상해등급 1~11급 중상환자는 심사 대상이 아니며, 영유아와 임산부도 후유증 위험 등을 고려해 심사에서 제외돼요.
심사 결과에 동의하지 않는다면 결과를 통보받은 날부터 7일 이내에 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있어요. 위원회는 이의 신청을 받은 날부터 14일 이내에 심의 결과를 알려줘요.
심사 수수료와 진단서, 진료기록부 사본, 영상 CD 등 필수 제출 서류의 발급 비용은 보험사가 부담하는데요. 발급비는 환자가 의료기관에 비용을 먼저 낸 뒤 보험사에 청구해 돌려받을 수 있어요. 다만 환자가 필요하다고 판단해 별도로 제출하는 자료의 발급 비용은 본인이 부담해야 해요.
앞으로 경상환자는 원칙적으로 향후치료비 지급 대상에서 제외돼요. 대신 치료가 끝날 때까지 실제로 발생한 치료비를 보장받는 방식으로 바뀌는데요. 향후치료비는 상해등급 1~11급 중상환자 가운데 치료 필요성이 객관적으로 인정되는 경우에만 관련 증빙을 거쳐 지급돼요. 관행적으로 지급되던 향후치료비를 줄이고, 실제 치료에 필요한 비용은 충분히 보장하는 방향으로 제도를 바꾸겠다는 것이 금융감독원의 방침이에요.
개정안 반응과 앞으로의 영향
보험업계는 8주룰이 시행되면 불필요한 장기 치료와 과잉 진료가 줄어 보험금 부담이 낮아질 것으로 기대해요. 보험연구원은 8주룰이 안정적으로 정착할 경우 자동차보험 손해율이 2~3%p 개선될 것으로 추산했는데요. 연간 자동차보험 원수보험료가 20조원 안팎인 점을 고려하면 손해율이 3%p 낮아질 경우 보험금 부담이 약 6,000억원 줄어드는 셈이죠.
다만 실제 보험료는 사고율과 정비수가, 부품비 등 여러 요인의 영향을 받기 때문에 손해율이 개선된다고 해서 보험료가 곧바로 내려가는 것은 아니에요.
보험사가 보험계약자와 직접 맺은 계약에서 받은 보험료를 말해요. 다른 보험사로부터 넘겨받은 보험료를 더하거나 재보험사에 넘긴 보험료를 빼기 전 금액이라 자동차보험 시장의 전체 규모를 볼 때 흔히 기준이 되는 지표로 사용돼요.
한편 제도의 빈틈을 노린 풍선효과가 나타날 수 있다는 우려도 있어요. 뇌진탕(11급)이나 추간판탈출증(9급)처럼 상해등급 1~11급에 해당하는 진단을 받으면 8주룰 적용 대상에서 제외되기 때문에 상해등급을 높여 진단받으려는 움직임이 나타날 수 있다는 건데요.
또 심사 대상이 되기 전인 8주 이내에 치료 횟수를 늘리거나 고가의 진료를 집중적으로 받는 등 다른 방식으로 보험금 청구가 늘어날 가능성도 제기돼요. 실제로 이런 현상이 나타나는지 확인하기 위해 제도 시행 이후 진단과 치료, 보험금 청구 추이를 지켜봐야 한다는 게 업계의 시각이에요.
척추뼈 사이에서 충격을 흡수하는 추간판이 밀려 나오거나 손상돼 주변 신경을 누르는 질환이에요. 흔히 허리나 목에 발생하고, 신경이 눌리면 통증이나 저림, 감각 이상 같은 증상이 나타날 수 있어요.
일각에서는 환자의 정당한 치료권이 위축될 수 있다는 의견도 나와요. 같은 상해등급이라도 나이나 기저질환, 장애 여부 등에 따라 회복 기간이 달라질 수 있는데 일률적으로 8주를 기준으로 장기 치료 필요성을 판단하는 것이 적절하냐는 지적이에요.
서류를 기한 내 제출하지 못했거나 장기 치료 필요성을 인정받지 못한 환자를 어떻게 구제할지도 향후 과제로 꼽히죠. 제도 시행 후 실제 효과와 부작용을 꼼꼼히 살펴보고 이를 토대로 보완책을 마련해야 한다는 목소리도 들려요.
자동차보험 표준약관 개정, 자주 묻는 질문
➡️ 장기 치료 필요성 검토는 9월 10일 이후 발생한 사고부터 적용되고 그 전에 난 사고는 기존 절차대로 진행돼요. 다만 향후치료비 지급 기준은 사고일이 아니라 계약 기준이에요. 개정 약관으로 계약해 10월 25일 이후 보험기간이 시작되는 계약부터 적용되니 두 기준의 적용 시점이 다르다는 점을 기억해 두세요.
➡️ 그대로 내야 해요. 경상환자가 4주를 넘겨 치료받으려면 보험사 요구에 따라 진단서를 제출하던 기존 절차는 유지돼요. 여기에 8주를 넘기려면 사고일로부터 7주 이내에 진단서와 진료기록부 사본 등을 제출해 자배원(자동차손해배상진흥원)의 검토까지 받도록 절차가 하나 더 붙은 거예요.
➡️ 기한 안에 신청했다면 심사 결과가 나올 때까지 발생한 치료비는 보험사가 부담해요. 심사 결과 장기 치료 필요성이 인정되지 않더라도 심사가 끝나기 전에 발생한 치료비는 보상받을 수 있어요.
➡️ 보험사가 단계별로 안내해요. 사고가 접수되면 곧바로 치료비 보상 절차와 향후치료비 지급 기준을 안내하고, 치료가 이어지면 사고 발생 후 3~4주 차와 6~7주 차에 알림톡 등으로 두 차례 더 알려줘요. 자동차보험에 새로 가입하거나 갱신할 때도 같은 내용을 안내하고, 기존 가입자에게는 바뀐 보상 기준을 일괄 안내할 예정이에요.
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