5세대 실손보험, 무엇이 달라질까? 주요 변화 살펴보기

건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 과잉 이용과 실손보험의 낮은 자기부담 등으로 보험금 누수가 심각해졌기 때문이에요. 이로 인해 실손 보험료가 지속적으로 인상되면서 실질적인 보장을 받지 못하는 가입자의 부담이 커지고 있는데요. 의료비 조절이 어려워지면서 건강보험 정책의 효과를 저해하는 부작용도 발생하고 있어요.

중증 질환일 가능성이 높고 과잉 이용 가능성이 낮은 입원급여는 지금처럼 본인부담률* 20%가 유지돼요. 반면 외래 급여는 건강보험 효과 제고를 위해 건강보험료 본인부담률과 연동돼요. 예를 들어 감기로 본인부담률 60%인 상급종합병원 외래**를 이용하면 60%는 본인이 부담하고 나머지 40%만 실손보험으로 보장받을 수 있어요.

기존 실손에서는 빠져 있던 임신/출산 관련 급여 의료비도 5세대부터는 보장받을 수 있고요.

비급여 의료비 보장은 크게 큰 병 치료를 주로 보장하는 특약1과 일반 치료를 보장하는 특약2로 구분됩니다.

☝🏻 중증 비급여(특약1)
암·뇌혈관·심장질환·희귀난치 같은 산정특례 질환 치료 중 건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장하는 특약이에요. 4세대와 같이 자기부담률*은 입원·외래 30% 유지하되 상급종합병원 입원 시, 연 500만원을 넘는 본인부담금은 추가 지원해 연간 자기부담 한도가 없는 4세대보다 중증에 대한 보장이 강화되었어요.

✌🏻 비중증 비급여(특약2)
도수치료·체외충격파·영양주사처럼 남용 우려가 큰 일반진료 항목을 보장하는 특약이에요. 4세대와 마찬가지로 할인・할증 제도**가 적용되며 자기부담률은 입원 50%, 외래 최대 50%(또는 5만원)로 높아졌어요.(기존 입원 30%, 외래 30%)

반면 연간 보장 한도는 기존 5천만원에서 1천만원으로 줄었고, 병의원 입원은 회당 300만원(기존 한도 없음)까지 줄었어요.

5세대 실손보험에 가입하면 4세대 대비 보험료가 30~50% 저렴해질 것으로 예상되고 있어요.

특약 1만 가입 시

ㆍ 4세대 대비 50% 저렴

특약 1, 2 가입 시

ㆍ 4세대 대비 30% 저렴

특약 1은 암, 뇌혈관 질환 등 큰 비용이 발생하는 질환을 보장하면서 보험료가 할증되는 대상도 아니기 때문에 치료비 부담을 크게 낮출 수 있어요. 하지만 특약 2는 허리, 어깨 등 치료를 자주 받는 경우가 아니라면 이 특약을 빼고 보험료를 줄이는 것이 유리해요.

계약 재매입은 1세대 실손보험, 2세대 실손보험 초기 계약을 보험사가 적정 보상금을 주고 해지한 뒤, 가입자가 원하면 5세대에 무심사로 다시 가입시켜 주는 제도예요.

다만, 세부 기준과 보상금 등은 2025년 하반기에 발표될 예정이에요. 따라서 2025년 하반기 발표될 보상금 기준과 절감될 보험료를 계산해 보고 보상금이 작더라도 장기 보험료 절감 폭이 더 크면 갈아타는 게 유리할 수 있어요.

신규 5세대 실손보험(기본계약+특약 1)은 2025년 말 출시를 목표로 하고 있고, 특약 2(일반 치료)는 비급여 관리 효과를 점검한 뒤 2026년 상반기에 출시 시기를 확정할 예정이에요.

즉, 허리·어깨 도수치료 같은 일반 비급여를 보장받으려면 2026년 이후 특약 2가 출시될 때까지 때까지 기다려야 해요. 최근 비급여 통원비를 자주 사용하신 분이라면 특약 2가 나올 때까지 기다렸다가 특약 1+2를 선택하는 것이 안전할 수 있어요.