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4세대 실손보험이란?
실손보험은 병·의원이나 약국에서 실제로 부담한 의료비와 약제비 중 약관에서 정한 금액을 보장하는 보험이에요. 1999년 처음 판매된 이후 판매 시기와 보장 구조에 따라 1세대부터 5세대까지 구분돼요.
4세대 실손보험은 2021년 7월부터 2026년 5월 5일까지 판매된 상품이에요. 2026년 5월 6일부터는 5세대 실손보험이 출시되었고, 현재 실손보험에 새로 가입한다면 5세대 상품에 가입하게 돼요.
다만 기존 4세대 가입자의 계약이 5세대로 자동 전환되는 것은 아니에요. 기존 계약은 그대로 유지할 수 있으며, 5세대 실손보험으로 바꾸고 싶다면 가입한 보험회사를 통해 전환할 수 있어요.
4세대 실손보험 특징
4세대 실손보험은 비급여 항목 전체를 특약으로 분리하고, 자기부담금 비율을 급여 20%, 비급여 30%로 높이는 대신 보험료를 낮춘 것이 특징이에요.
또한 습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증 등 일부 급여 항목의 보장 범위가 확대됐으며, 비급여 이용량에 따라 보험료를 1~5등급으로 차등 적용하는 보험료 차등제가 도입됐어요.
비급여 항목을 특약으로 분리한 것은 4세대 실손보험의 가장 대표적인 특징이에요. 1세대, 2세대 실손보험은 급여 항목과 비급여 항목을 모두 주계약으로 보장했고, 3세대 실손보험부터는 비급여 항목 중 3가지만 특약으로 분리했는데요. 4세대 실손보험부터는 모든 비급여 항목을 특약으로 분리해 가입하는 방식으로 변경됐어요.
4세대 실손보험은 자기부담금 비율이 급여 항목 20%, 비급여 항목 30%로 이전 세대보다 높아져 가입자의 부담이 증가했어요. 대신 자기부담금이 높아진 만큼 보험료 부담은 이전 세대보다 낮아졌어요.
4세대 실손보험은 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환, 치료 필요성이 인정되는 피부 질환 등 이전 세대에서 보장하지 않던 일부 급여 항목까지 보장 범위가 확대됐어요.
4세대 실손보험은 1년 단위로 보험료가 갱신됩니다. 이때 가입자가 1년 동안 받은 비급여 보험금 지급액에 따라 1~5등급까지 나누고, 등급별로 보험료를 할인하거나 할증해요. 따라서 1년 동안 비급여 보험금을 많이 받았다면 다음 해 보험료가 할증될 수 있어요.
| 분류 | 비급여 보험금 수령액 | 할인 또는 할증률 |
| 1등급 | 0원 | 할인 5% |
| 2등급 | 100만원 미만 | 할인 또는 할증 없음 |
| 3등급 | 100만원 이상 150만원 미만 |
할증 100% |
| 4등급 | 150만원 이상 300만원 미만 |
할증 200% |
| 5등급 | 300만원 이상 | 할증 300% |
비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 동안 적용돼요. 이후에는 다시 직전 1년 동안의 비급여 보험금 수령액을 기준으로 등급을 다시 계산해요.
따라서 올해 5등급으로 보험료가 할증됐더라도, 다음 산정 기간에 비급여 보험금을 받지 않았다면 등급이 다시 낮아질 수 있어요. 할증률이 매년 누적되거나 한 번 정해진 등급이 계속 유지되는 구조는 아니에요.
다음과 같은 의료비는 비급여 보험금 할인·할증 등급을 산정할 때 제외돼요.
암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등 중증질환으로 꼭 필요한 비급여 치료를 받은 경우에는 보험료 할인·할증 등급에 반영되지 않도록 한 거예요. 이를 통해 치료가 꼭 필요한 질환으로 비급여 의료비를 많이 사용했다는 이유만으로 보험료가 할증되는 것을 방지해요.
🔎 비급여 보험금 조회하는 방법은?
4세대 실손보험은 보험료 차등제가 적용되기 때문에 내가 지금까지 받은 비급여 보험금이 얼마인지 확인하고 관리하는 게 중요해요.
비급여 보험금 수령액과 현재 보험료 할인·할증 단계는 가입한 보험회사의 홈페이지나 앱에서 확인할 수 있어요. 또한 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금과 할인·할증 제외 신청에 필요한 서류 등도 볼 수 있어요.
4세대 실손보험, 5세대로 전환해야 할까?
기존 4세대 실손보험 가입자는 현재 계약을 그대로 유지할 수 있어요. 5세대 실손보험으로 바꾸고 싶다면 가입한 보험회사를 통해 전환할 수 있고요.
5세대 실손보험으로 전환할 때는 일반적으로 별도의 가입 심사 없이 전환할 수 있지만, 보장 종목을 확대하거나 전환을 철회한 후 다시 전환하는 경우 등에는 심사가 필요할 수 있어요.
또한 전환 이후 보험금을 받지 않았다면 6개월 이내에 기존 상품으로 돌아갈 수 있어요. 전환 후 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 발생했더라도 전환을 철회할 수 있지만, 이후에는 조건이 달라질 수 있으므로 전환 전에 보험회사에 확인하는 것이 좋아요.
비급여 의료 이용이 적고 보험료를 줄이는 것이 중요하다면 5세대 실손보험으로 전환하는 것이 유리할 수 있지만, 비중증 비급여 치료를 자주 이용한다면 보험료 부담이 조금 높더라도 4세대 실손보험을 유지하는 것이 더 나을 수 있어요.
따라서 단순히 어느 세대가 더 좋다고 판단하기보다는 본인의 의료 이용 형태와 보험료 부담을 함께 비교해 결정하는 것이 중요해요.
4세대 실손보험
자주 묻는 질문
A. 네, 직전 기간의 비급여 보험금 수령액이 정확히 100만원이면 3등급에 해당해 비급여 특약 보험료가 100% 할증될 수 있어요.
A. 아니요, 300% 할증은 비급여 특약 보험료에만 적용돼요. 급여 주계약 보험료에는 적용되지 않기 때문에 전체 실손보험료가 4배로 오르는 것은 아니에요.
A. 비급여 보험금을 받지 않았다면 할인 대상이에요. 다만 실제 할인율은 보험회사별로 다를 수 있어 약 5% 내외로 적용될 수 있어요.
A. 네, 비중증 비급여 특약에는 보험료 할인·할증이 적용돼요. 반면 산정특례 대상 질환을 보장하는 중증 비급여 특약은 할인·할증 대상에서 제외돼요.
A. 아니요, 기존 4세대 계약을 그대로 유지할 수 있어요. 5세대는 보험료가 낮은 대신 비중증 비급여의 자기부담금이 높아지고 보장이 제한될 수 있으므로, 본인의 비급여 치료 이용 내역과 보험료 부담을 비교해 전환 여부를 결정하는 것이 좋아요.
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