실손보험이란? 1~5세대 구분 특징과 보험금 청구 방법

• 급여
  건강보험이 적용되는 진료예요. 병원비 일부를 건강보험이 부담해요.
• 비급여
  건강보험이 적용되지 않는 진료예요. 비용을 본인이 전부 부담해요.
  

1세대 실손보험은 보험사마다 보장 내용과 한도가 달랐어요. 입원 시 자기부담금이 없거나 매우 낮은 상품도 있었고요. 그만큼 보험료는 상대적으로 높은 편이었어요. 손해율이 빠르게 오르면서 이후 제도 개편의 배경이 됐어요.

2세대 실손보험부터 실손보험이 표준화되기 시작했어요. 이전에는 보험사마다 조건이 제각각이었지만, 2세대부터는 보장 구조와 기본 조건이 거의 동일해졌죠. 급여와 비급여 개념이 도입됐고, 10%~20%의 자기부담금이 생겼어요. 1세대보다는 보험료 상승 폭이 줄었습니다.

3세대 실손보험부터는 비급여를 한꺼번에 보장하던 구조에서 벗어나, 도수치료·비급여 주사·MRI 등을 특약으로 분리했어요. 또한 '착한 실손 전환 제도'가 도입됐어요. 착한 실손 전환 제도는 기존 1~2세대 실손보험 가입자가 건강 심사 없이 보험료가 더 저렴한 구조로 전환할 수 있도록 한 제도예요.

4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 급여와 비급여를 분리하고, 비급여 이용량에 따라 보험료가 달라진다는 점이에요. 비급여 진료를 많이 이용하면 보험료가 오르고, 적게 이용하면 보험료를 할인받을 수 있어요. 의료 이용량에 따라 보험료가 달라지는 구조라고 볼 수 있어요.

5세대 실손보험은 현재 가입할 수 있는 실손보험이에요. 급여 기본계약과 중증 비급여 특약, 비중증 비급여 특약으로 보장 구조가 세분화됐어요.

먼저 급여 기본계약을 살펴보면, 입원과 통원에 따라 자기부담 방식이 달라져요. 급여 입원은 자기부담률이 20%이고, 급여 통원은 건강보험 본인부담률, 20%, 최소 자기부담금 1만~2만원 중 가장 큰 금액을 가입자가 부담해요. 일정 조건을 충족하면 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장해요.

중증 비급여 특약은 연간 5천만원 한도와 30% 자기부담 구조를 유지해요. 상급종합병원이나 종합병원에 입원해 치료받는 경우에는 연간 자기부담금 500만원 상한이 새롭게 적용돼요.

반면 비중증 비급여 특약은 연간 보장한도가 1천만원으로 줄고, 자기부담률은 50%로 높아졌어요. 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 일부 항목은 원칙적으로 보장에서 제외돼요. 다만 중증질환 치료 목적 등 세부 조건에 따라 보장 여부가 달라질 수 있으므로 가입 전 약관을 확인해야 해요.

금융위원회는 5세대 실손보험의 보험료가 4세대보다 약 30% 낮아질 것으로 예상했어요. 하지만 보험료가 낮아진 만큼 비중증 비급여 보장도 축소됐기 때문에, 보험료가 저렴하다는 이유만으로 전환하기보다는 자신의 의료 이용 패턴과 보장 범위를 함께 살펴보는 게 중요해요.

실손보험을 청구하려면 기본적으로 다음 서류가 필요해요.

• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서

입원이나 수술처럼 금액이 크거나 치료 내용 확인이 필요한 경우에는 진단서 또는 소견서를 추가로 요청받을 수 있어요.

보험금 청구는 보험사 앱에 접속해서 간편하게 할 수 있어요.

1. 보험사 앱 접속
2. '보험금 청구' 메뉴 선택
3. 서류를 사진으로 촬영해 업로드

이후 심사를 거쳐 1~3영업일 이내에 보험금이 지급돼요.

예전에는 병원에서 서류를 발급받아 사진을 찍은 뒤 실손보험금을 청구해야 했어요. 하지만 실손보험 청구 간소화 제도(실손24)가 도입되면서 청구 방법이 간편해졌어요. 병원이 진료 정보를 보험사에 바로 전송하기 때문에, 종이 서류를 따로 발급받거나 사진을 찍어 올리지 않아도 보험금을 청구할 수 있어요.

다만, 모든 병원이 실손24를 지원하는 것은 아니므로, 이용 전 해당 병원이나 보험사 앱에서 실손24 참여병원인지 확인하는 게 좋아요.